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關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中舉證責(zé)任分配的法律規(guī)定沿革

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醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，未盡相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范所規(guī)定的注意義務(wù)，在醫(yī)療過程中發(fā)生過錯(cuò)，并因這種過錯(cuò)導(dǎo)致患者人身損害所形成的民事法律責(zé)任。具體案件中的舉證責(zé)任分配，一般根據(jù)實(shí)體法規(guī)定的權(quán)利構(gòu)成要件來確定。對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，隨著實(shí)體法律的完善，相關(guān)法律及司法解釋對(duì)各方當(dāng)事人舉證責(zé)任分配的相關(guān)規(guī)定，也存在逐漸完善的過程。

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1.2001年《證據(jù)規(guī)定》確定了"舉證責(zé)任倒置"原則。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（簡(jiǎn)稱"2001年《證據(jù)規(guī)定》"）出臺(tái)時(shí)，對(duì)于醫(yī)療損害糾紛案件尚無實(shí)體法律規(guī)定，2001年《證據(jù)規(guī)定》實(shí)質(zhì)上確定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)推定的歸責(zé)原則，也即推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如欲免責(zé)，則需自證沒有過錯(cuò)。基于此，2001年《證據(jù)規(guī)定》確定了"舉證責(zé)任倒置"原則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，由此賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)較重的舉證責(zé)任。

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2.《侵權(quán)責(zé)任法》明確了過錯(cuò)責(zé)任原則為主的歸責(zé)原則，但對(duì)舉證責(zé)任的規(guī)定較為籠統(tǒng)。對(duì)于醫(yī)療糾紛案件，2010年實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》改變了2001年《證據(jù)規(guī)定》的過錯(cuò)推定原則，確定了以過錯(cuò)責(zé)任原則為主，過錯(cuò)推定有限適用的歸責(zé)原則。進(jìn)而，在舉證責(zé)任上，需要患者證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只在履行告知義務(wù)等特定情形下需要承擔(dān)舉證責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》作為實(shí)體法，雖對(duì)舉證責(zé)任分配的規(guī)定較為籠統(tǒng)，但該法出臺(tái)后，患者轉(zhuǎn)而需要承擔(dān)較重的舉證責(zé)任。

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3.《醫(yī)療糾紛案件司法解釋》對(duì)舉證責(zé)任分配進(jìn)行了明確和完善。2017年12月14日起施行的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（簡(jiǎn)稱"《醫(yī)療糾紛案件司法解釋》"）進(jìn)一步細(xì)化、平衡了各方的舉證責(zé)任。如明確了患方承擔(dān)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)、受到損害、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系等舉證責(zé)任，但可以對(duì)過錯(cuò)、因果關(guān)系等難以舉證的專業(yè)問題申請(qǐng)司法鑒定?？梢哉f，《醫(yī)療糾紛案件司法解釋》在未突破《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)體法規(guī)定的基礎(chǔ)上，緩和了患者的舉證責(zé)任。

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4. 新《證據(jù)規(guī)定》施行后，相關(guān)規(guī)定實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。2020年5月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（2019修正）》（簡(jiǎn)稱"新《證據(jù)規(guī)定》"），將2001年《證據(jù)規(guī)定》中關(guān)于醫(yī)方舉證責(zé)任倒置的條款刪除，不再涉及舉證責(zé)任問題。自此，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件將統(tǒng)一按照《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛案件司法解釋》的規(guī)定，確定各方的舉證責(zé)任。

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醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注的關(guān)于舉證責(zé)任的現(xiàn)行法律規(guī)定

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雖然《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛案件司法解釋》減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，但醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)除了嚴(yán)格遵守診療規(guī)范外，仍應(yīng)當(dāng)關(guān)注相關(guān)法律規(guī)定，避免在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，因舉證不足而承擔(dān)不必要的賠償責(zé)任。

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對(duì)于侵害患者知情同意權(quán)類案件，也即患者依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，主張醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到告知義務(wù)，或未取得其書面同意，造成患者損害的案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交患者或者患者近親屬書面同意的證據(jù)，或存在因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見等證據(jù)，否則將承擔(dān)賠償責(zé)任。具體而言：

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1.告知病情，特殊治療需取得書面同意。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)應(yīng)告知患者其病情和要采取的醫(yī)療措施。如果需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并獲得患者的書面同意；如果不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向其近親屬說明并取得近親屬的書面同意。對(duì)于患者及其近親屬簽署的知情同意書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以妥善保存。

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2.緊急情況下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)可以且必須采取相應(yīng)醫(yī)療措施。對(duì)于因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注意保存患者近親屬不明、不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬、近親屬拒絕發(fā)表意見、近親屬達(dá)不成一致意見等無法取得近親屬意見的證據(jù)。在此情況下，醫(yī)務(wù)人員須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員怠于實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施給患者造成損害，患者有權(quán)請(qǐng)求賠償。

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3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面客觀地履行告知義務(wù)，不得進(jìn)行傾向性引導(dǎo)。江蘇省高級(jí)人民法院在其發(fā)布的參閱案例（2009）鼓民再初字第3號(hào)中認(rèn)為，患者在醫(yī)院進(jìn)行診療中，醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)告知之外，還應(yīng)向患者全面、客觀、真實(shí)地告知該患者的病情是否有立即手術(shù)的充分必要性，及采用尚處于推廣階段的新醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，使患者作出同意接受該醫(yī)療行為的決定是建立在其真實(shí)及自愿的選擇基礎(chǔ)之上的。如醫(yī)院違反該充分告知義務(wù)，在告知過程中存在傾向性引導(dǎo)，致使患者在未充分了解自身病情和認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)的情況下選擇手術(shù)，并產(chǎn)生損害后果，醫(yī)院對(duì)此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任。

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《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定了過錯(cuò)推定的情形，也即"患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料，則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。"根據(jù)該規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常診療過程中，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

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1.應(yīng)按要求提交病歷資料，避免被推定存在過錯(cuò)。根據(jù)《醫(yī)療糾紛案件司法解釋》第六條的規(guī)定，病例資料包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用、出院記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他病歷資料。這些資料一般都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄并保管，患者在訴訟中向人民法院申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在人民法院指定期限內(nèi)提交的，則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。

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2.應(yīng)妥善保管為患者權(quán)益記錄的其他特定資料。除了病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了患者的權(quán)益制作視聽資料等其他資料，如記錄患者救治、手術(shù)過程的視頻等。根據(jù)新《證據(jù)規(guī)定》，控制書證的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提交為對(duì)方當(dāng)事人利益制作的書證，否則會(huì)認(rèn)定對(duì)方當(dāng)事人所主張的書證內(nèi)容為真實(shí)，關(guān)于書證的規(guī)定也適用于視聽資料等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保管其所記錄的視聽資料等其他特定資料，也可在面對(duì)患者不實(shí)主張時(shí)，依法進(jìn)行抗辯。

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3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保管的資料承擔(dān)保密義務(wù)。除非法律規(guī)定或有權(quán)機(jī)構(gòu)調(diào)取，否則不得隨意泄露。因?yàn)檫@些資料涉及到患者隱私，如泄露給患者造成損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

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對(duì)于因診療行為給患者造成人身或財(cái)產(chǎn)損害的案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注意區(qū)分雙方分別應(yīng)舉證的事項(xiàng)，未盡到舉證責(zé)任的一方，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。

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1.患者對(duì)侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件承擔(dān)舉證責(zé)任。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定："患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。"第五十七條規(guī)定："醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。"

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《醫(yī)療糾紛案件司法解釋》規(guī)定，由患者一方承擔(dān)其到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害、醫(yī)方存在過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的舉證責(zé)任，同時(shí)準(zhǔn)許患者一方可就醫(yī)方存在過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系申請(qǐng)人民法院進(jìn)行司法鑒定。

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2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)就免責(zé)事由承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張不承擔(dān)責(zé)任的，需要就以下三種免責(zé)情形承擔(dān)舉證證明責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

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1.如醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法證明醫(yī)療產(chǎn)品或血液不存在缺陷，將承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條等規(guī)定，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械等醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷或者不合格的血液給患者造成損害的，患者既可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機(jī)構(gòu)中的任何一方請(qǐng)求賠償，也可以向其中部分或全部主體請(qǐng)求賠償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須舉證證明醫(yī)療產(chǎn)品不存在缺陷或者血液合格，否則，將與醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機(jī)構(gòu)承擔(dān)不真正連帶責(zé)任或連帶責(zé)任。

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不真正連帶責(zé)任是指，各侵權(quán)責(zé)任人基于不同的發(fā)生原因而對(duì)同一被侵權(quán)人負(fù)有以同一給付為標(biāo)的的數(shù)個(gè)債務(wù)，因一個(gè)侵權(quán)責(zé)任人的履行而使全體債務(wù)歸于消滅。在對(duì)外（患者）效力上，不真正連帶責(zé)任和連帶責(zé)任并無不同，在患者同時(shí)起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)侵權(quán)責(zé)任人的情況下，人民法院出于便民訴訟的考慮，一般也會(huì)判決各侵權(quán)責(zé)任人承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

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2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任分擔(dān)，包括以下不同情形，其中情形（1）、（2）為不真正連帶責(zé)任，情形（3）為連帶責(zé)任：

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綜上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)藥品、消毒藥機(jī)、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等醫(yī)療產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)確保產(chǎn)品是符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)從正規(guī)血液提供機(jī)構(gòu)獲取合格血液，并規(guī)范操作、使用該些醫(yī)療產(chǎn)品和血液，避免承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

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《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定"醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查"，即禁止過度檢查。由于患者病情的不確定性及治療方案的多元化，區(qū)分適度檢查和過度檢查存在一定的困難，但是醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)知悉司法實(shí)踐中對(duì)于過度檢查的以下認(rèn)定因素，在日常工作過程中注意防范，避免因不了解規(guī)定發(fā)生過度檢查而被追責(zé)：

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首先，醫(yī)務(wù)人員主觀上存在過錯(cuò)，即出于非醫(yī)療的目的（如盈利）而實(shí)施過度檢查。

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其次，過度檢查行為違反了診療規(guī)范，屬于違規(guī)行為。也即，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量依據(jù)診療規(guī)范及其負(fù)有的合理診療義務(wù)進(jìn)行檢查。

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再次，過度醫(yī)療行為造成了損害結(jié)果，包含財(cái)產(chǎn)損害和人身損害兩種形式，財(cái)產(chǎn)損害指患者支付了較多的醫(yī)療費(fèi)用，人身損害是指過度醫(yī)療行為給患者造成身體上的傷害。

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最后，過度檢查行為和損害結(jié)果具有因果關(guān)系。一般情況下，如患者主張醫(yī)務(wù)人員存在過度檢查行為，應(yīng)通過司法鑒定予以確認(rèn)。

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現(xiàn)行舉證責(zé)任規(guī)則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視鑒定程序，避免因疏忽而導(dǎo)致鑒定結(jié)果不利

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《醫(yī)療糾紛案件司法解釋》第十一條規(guī)定了患方可以申請(qǐng)醫(yī)療鑒定的事項(xiàng)包括：醫(yī)療行為有無過錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說明義務(wù)及醫(yī)療產(chǎn)品是否存在缺陷等內(nèi)容。

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由于前述事項(xiàng)大多具有極強(qiáng)的專業(yè)性，普通患者一般難以自行舉證，大多會(huì)申請(qǐng)法院進(jìn)行司法鑒定，或由法院依職權(quán)啟動(dòng)司法鑒定。而以上事項(xiàng)涉及對(duì)案件基本事實(shí)的認(rèn)定，尤其是醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，以及過錯(cuò)行為對(duì)損害結(jié)果的責(zé)任程度的鑒定意見，是法院作出判決的重要依據(jù)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視司法鑒定程序。具體而言：

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根據(jù)新《證據(jù)規(guī)定》第三十二條之規(guī)定，人民法院準(zhǔn)許鑒定申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)組織雙方當(dāng)事人協(xié)商確定具備相應(yīng)資格的鑒定人，協(xié)商不成的，由人民法院指定。目前我國(guó)醫(yī)療損害鑒定實(shí)行"雙軌制"，分為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，前者由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，后者由司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。相關(guān)研究顯示，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定結(jié)果傾向于維護(hù)醫(yī)方利益，而司法鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定則傾向于維護(hù)患方利益，鑒定意見認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的比例較高。[1]因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合案情爭(zhēng)取選擇對(duì)己方有利的鑒定人，同時(shí)，也要服從法院的指定。?

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醫(yī)療損害鑒定中的鑒定材料一般就是當(dāng)事人的病歷材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)提交，不得隱匿、偽造、篡改或銷毀，否則法院會(huì)對(duì)鑒定意見作出調(diào)整?！度嗣穹ㄔ喊咐x》中記載的（2015）平民初字第6416號(hào)判決書顯示，在鑒定意見認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中存在過錯(cuò)的前提下，醫(yī)務(wù)人員缺乏誠(chéng)信、隱瞞相關(guān)診療信息，鑒定意見對(duì)此未予考慮或考慮不充分的，人民法院應(yīng)結(jié)合案情對(duì)鑒定意見作出適當(dāng)調(diào)整。

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1.異議應(yīng)當(dāng)以書面形式提出。鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定書的內(nèi)容有異議的，應(yīng)當(dāng)在人民法院指定期間內(nèi)以書面方式提出，鑒定人會(huì)對(duì)此作出解釋、說明或者補(bǔ)充。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到鑒定人的書面答復(fù)后仍有異議的，在預(yù)交鑒定人出庭費(fèi)用后，可要求鑒定人出庭，并當(dāng)庭詢問鑒定人，也可以申請(qǐng)有專門知識(shí)的人出庭對(duì)鑒定意見質(zhì)證。

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2.特定情況下可以申請(qǐng)重新鑒定，但決定權(quán)在人民法院。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)鑒定人不具備相應(yīng)資格、鑒定程序嚴(yán)重違法、鑒定意見明顯依據(jù)不足等情形的，可以申請(qǐng)人民法院重新鑒定，但是否準(zhǔn)許，需由人民法院決定。

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